Clinica de Estetica Avancada Izabellas	Prontuario Clinico, Anamnese, Consentimentos e Prescricao Individualizada
Codigo: FORM-CLI-001	Versao: 2.0	Emissao: 09/05/2026
RT: Izabela Karoline de Lima Saade	Biomedica - CRBM 3250	Revisao: anual ou quando houver alteracao	Pagina: controle automatico no Word

Identificacao do estabelecimento

Razao Social	Izabellas Estetica Avancada Ltda
Nome Fantasia	Clinica de Estetica Avancada Izabellas
CNPJ	56.322.004/0001-40
Endereco	Rua Coronel Marcos Rovaris, 1503 - Centro - Icara/SC
Telefone	(48) 99127-3623
E-mail	izabellasesteticaavc@gmail.com
Responsavel Tecnica	Izabela Karoline de Lima Saade
Conselho	Biomedica - CRBM 3250
Funcionarios	03 colaboradores
Horario	Segunda a sexta das 10h as 19h; sabado das 8h as 12h
Coletora RSS	COLIX Solucoes para Residuos

Controle documental

Versao	Data	Descricao da revisao	Elaborado por	Aprovado por
1.0	10/03/2026	Versao inicial da clinica.	Izabela Karoline de Lima Saade	Izabela Karoline de Lima Saade
2.0	09/05/2026	Revisao tecnica para atendimento das exigencias sanitarias e padronizacao dos registros.	Izabela Karoline de Lima Saade	Izabela Karoline de Lima Saade

1. Instrucoes gerais

Este documento contem modelos editaveis para uso clinico. Cada paciente deve possuir prontuario individual, com identificacao completa, anamnese, termos, evolucao, produtos utilizados, lote, validade, intercorrencias e assinatura do paciente/profissional. Para manipulados, deve haver prescricao individualizada vinculada ao paciente.

2. Identificacao do paciente

Nome completo
CPF/RG
Data de nascimento
Telefone
Endereco
Contato de emergencia
E-mail

3. Anamnese e triagem

Queixa principal
Historico de doencas
Alergias
Medicamentos em uso
Gestacao/lactacao
Uso de anticoagulantes/corticoides/anti-inflamatorios/antibioticos
Historico de herpes
Diabetes/hipertensao/doencas autoimunes
Procedimentos esteticos anteriores
Contraindicacoes identificadas

4. Registro do procedimento

Data
Procedimento realizado
Area tratada
Produto/medicamento/ativo
Lote
Validade
Fornecedor/laboratorio
Quantidade utilizada
Via/tecnica quando aplicavel
Orientacoes pos-procedimento
Profissional executante
Assinatura do paciente

5. Termo de consentimento livre e esclarecido - modelo geral

Declaro que fui informado(a) sobre o procedimento proposto, seus objetivos, beneficios esperados, limitacoes, riscos, possiveis intercorrencias, necessidade de cuidados pos-procedimento, possibilidade de resultados variaveis e alternativas disponiveis. Tive oportunidade de esclarecer duvidas e autorizo a realizacao do procedimento descrito em prontuario.

Procedimento: ____________________________________________

Produtos/ativos previstos: __________________________________

Paciente: ______________________________ Assinatura: __________________ Data: ___/___/_____

Profissional: ___________________________ Assinatura: __________________

6. Prescricao individualizada para manipulado - modelo

Paciente
CPF
Formula/ativo manipulado
Concentracao/composicao
Quantidade
Forma de uso/procedimento vinculado
Data da prescricao
Assinatura e carimbo da RT

7. Autorizacao de registro fotografico

Autorizo o registro fotografico para fins de acompanhamento clinico, comparacao evolutiva e registro interno do prontuario, vedada a divulgacao externa sem autorizacao especifica por escrito.

Paciente: ______________________________ Assinatura: __________________ Data: ___/___/_____

8. Ficha de intercorrencia/evento adverso

Paciente
Data/hora
Procedimento
Produto/lote
Descricao do evento
Conduta imediata
Encaminhamento
Orientacao ao paciente
Responsavel
Evolucao/fechamento

Referencias tecnicas e sanitarias

RDC Anvisa n. 222/2018 - Boas Praticas de Gerenciamento dos Residuos de Servicos de Saude.

RDC Anvisa n. 63/2011 - Requisitos de Boas Praticas de Funcionamento para os Servicos de Saude.

RDC Anvisa n. 36/2013 - Acoes para a seguranca do paciente em servicos de saude.

RDC Anvisa n. 42/2010 - Disponibilizacao de preparacao alcoolica para friccao antisseptica das maos.

Nota Tecnica Anvisa n. 01/2018 - Higienizacao das maos em servicos de saude.

RDC Anvisa n. 67/2007 - Boas praticas de manipulacao de preparacoes magistrais e oficinais para uso humano em farmacias, aplicavel a rastreabilidade de manipulados recebidos de farmacia regular.

Manual de Seguranca do Paciente em Servicos de Saude - Anvisa, quando aplicavel.

Icara/SC, ____ de __________________ de 2026.

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Izabela Karoline de Lima Saade

Biomedica - CRBM 3250

Responsavel Tecnica

Prontuário clínico, Anamnese, Consentimentos e Prescrição Individualizada

POP (conteúdo único)